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L'Alopecia Areata

A cura di Nicolò Rivetti
Medico Dermatologo e Tricologo

Alopecia Areata:
Manifestazioni cliniche

L’alopecia areata si presenta in genere con singole o multiple chiazze alopeciche, tonde o ovalari, a configurare l’alopecia areata in chiazze (I).

Altre presentazioni includono:

  • alopecia totalis (ii): perdita completa dei capelli
  • alopecia universalis  (iii): perdita di tutti i capelli e dei peli del corpo.

Esistono anche altre forme di alopecia areata, quali:

  • l’ofiasi (iv): perdita di capelli con distribuzione “a fascia” coinvolgente la periferia della regione temporale e occipitale del cuoio capelluto
  • l’ofiasi inversa (v): perdita di capelli con distribuzione “a fascia” coinvolgente la regione frontale e parietale, con risparmio delle aree temporali e occipitali
  • la variante reticolare (vi) è caratterizzata da una perdita di capelli “a rete, o mosaico” in cui le aree irregolari senza capelli sono interposte con aree in cui i capelli sono presenti.
  • Infine, un modello diffuso di diradamento dei capelli che simula l’alopecia androgenetica e l’effluvio telogenico è tipico dell’alopecia areata incognita (vii).
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Generalmente l’AA non è accompagnata da alcun sintomo, ma a volte una sensazione di pizzicore, prurito o bruciore può precedere la caduta dei capelli. La pelle delle chiazze alopeciche è generalmente normale e liscia, e raramente è possibile rilevare una colorazione rosata.

Anche le unghie possono essere coinvolte nell’alopecia areata, con comparsa di diverse alterazioni quali pitting (unghia con tanti piccoli forellini, come un ditale da cucito), trachiononichia (unghie di aspetto opaco, spento e ruvido), “mottled lunula” (lunula di colore rosso screziato, è un segno di infiammazione), onicolisi (sollevamento dell’unghia), unghie fragili, coilonichia (unghia a cucchiaio) e raramente onicomadesi (distacco completo dell’unghia).

L’AA può causare disabilità fisiche, come ad esempio quando vi è un coinvolgimento delle ciglia e sopracciglia, che proteggono l’occhio dalle impurità presenti nell’aria e dal sudore, o quando vi è la perdita di peli nasali (deputati o intrappolare impurità presenti nell’aria, affinché non arrivino ai bronchi) o marcata distrofia delle unghie.

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Diagnosi

La dermatoscopia (tricoscopia) rappresenta una tecnica rapida e non invasiva per valutare con accuratezza i capelli e il cuoio capelluto, permettendo una valutazione ad alta risoluzione del quadro clinico. Oggi la tricoscopia è lo strumento più importante per la diagnosi di AA, inoltre è essenziale nella valutazione dell’attività e della gravità della malattia, nonché nel monitoraggio terapeutico.

In generale, per la diagnosi di alopecia areata, gli yellow dots e i peli corti del vellus sono i marker più sensibili, mentre i black dots, i tapering hair e i capelli spezzati sono i marker più caratteristici ma non patognomonici.

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Scala di gravità e prognosi

L’alopecia areata è un’alopecia non cicatriziale, ossia una forma di alopecia in cui viene preservata la capacità di ricrescita dei capelli e dei peli.

La gravità dell’alopecia areata è valutata dal Severity of Alopecia Tool (SALT) e classificata secondo le linee guida della National Alopecia Areata Foundation come segue:

  • S0: nessuna perdita di capelli;
  • S1: perdita di capelli inferiore al 25%;
  • S2: perdita di capelli dal 26 al 50%;
  • S3: perdita di capelli dal 51 al 75%;
  • S4: perdita di capelli del 76–99%;
  • S5: perdita di capelli al 100%.

Rook ha identificato tre tipi di AA, con diversa prognosi.

Il tipo I è associato all’atopia (predisposizione genetica alle malattie allergiche), inizia nella prima infanzia e ha una prognosi sfavorevole.

Il tipo II inizia dopo l’età di 20 anni, non è associato ad altre malattie e di solito ha una prognosi favorevole.

Il tipo III inizia in età adulta, ha una prognosi intermedia, ed è associato a malattie endocrine autoimmuni, quali la tiroidite di Hashimoto.

La gravità della malattia al suo esordio è il principale fattore predittivo la prognosi, in altre parole più la malattia sarà aggressiva fin dal principio, più infausta sarà la prognosi. Altri fattori associati a una prognosi peggiore sono l’insorgenza nell’infanzia, la durata da più di un anno, il coinvolgimento con distribuzione “a fascia” del cuoio capelluto temporale e occipitale periferico (ofiasi), il coinvolgimento delle unghie, l’associazione con l’atopia e la storia familiare di alopecia areata.

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Diagnosi differenziale

Nella diagnosi differenziale dell’alopecia areata devono essere considerate diverse malattie:

  • Tricotillomania
  • Tinea capitis
  • Telogen effluvium
  • Effluvio in anagen (post-chemiterapia) può imitare l’alopecia areata diffusa.
  • Lupus eritematoso sistemico
  • Sifilide secondaria
  • Ipotricosi congenita
  • Displasie ectodermiche
  • Alopecia triangularis

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Malattie associate

L’AA può associarsi a diversi disturbi autoimmuni, come tiroidite, vitiligine, artrite reumatoide, lupus eritematoso, psoriasi, rinite allergica, diabete di tipo I, celiachia, miastenia grave, colite ulcerosa e sclerodermia.

Per questo motivo è importante sorvegliare i pazienti affetti da AA affinché non manifestino sintomi associabili ad altre malattie autoimmuni.

Analogamente ad altre malattie autoimmuni, l’AA è caratterizzata da una forte predisposizione genetica e numerosi geni contribuiscono a questo rischio. Nell’AA tre studi di associazione su tutto il genoma hanno mostrato che sono coinvolti dodici loci genetici indipendenti, inclusi loci che codificano geni nell’immunità innata e adattativa. In particolare, tra i geni HLA di classe II, gli alleli DR4, DR5, DQ3, DQ7 e DPW4 sono fortemente associati.

Nei pazienti con AA vengono generalmente raccomandati esami specifici per valutare la funzionalità della tiroide e per escludere, se vi sono sintomi sospetti, la celiachia.

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Diagnosi

Nella maggior parte dei casi la diagnosi di AA è clinica, ovvero può essere fatta attraverso un’accurata anamnesi e un esame obiettivo, utilizzando il dermatoscopio per ricercare i segni specifici di cui si è prima discusso (black dots, yellow dots, peli a punto esclamativo ecc).

Il pull test (esame ambulatoriale che si compie facendo scorrere le dita fra i capelli e tirandoli dolcemente) positivo ai margini delle chiazze di alopecia suggerisce una fase di attività della malattia.

Talvolta, quando le caratteristiche cliniche e tricoscopiche non sono indicative, altre indagini possono essere utili per escludere altre patologie: esame microscopico dei capelli, esame colturale per ricerca di miceti, sierologia per lupus eritematoso o sifilide, fino all’esecuzione di una biopsia del cuoio capelluto per esame istologico.

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Gestione terapeutica

Supporto psicologico

Nei pazienti con AA è importante considerare e valutare la qualità della vita, in quanto la perdita dei capelli può avere importanti ripercussioni su quest’ultima, con comparsa di ansia e depressione. Ecco perché il supporto psicologico è una componente importante della terapia.

Una spiegazione esauriente della natura e del decorso della malattia e dei trattamenti disponibili, discutendo aspettative realistiche per il trattamento, è essenziale.

Il problema con l’alopecia areata è che il suo decorso è imprevedibile, ed il trattamento medico ha un’efficacia limitata. Il fallimento di una cura lascia spesso i pazienti molto angosciati, in particolare bambini, adolescenti e giovani donne.

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Il trattamento dell’alopecia areata non è obbligatorio, di conseguenza la decisione di iniziare o meno una terapia è una decisione condivisa con il paziente; in considerazione dell‘efficacia variabile degli attuali trattamenti disponibili e dei loro rispettivi effetti collaterali, il medico ha un ruolo importante nel rendere consapevoli i pazienti degli aspetti positivi e negativi del trattamento attivo.

I pazienti devono essere informati:

  • (i) dei rischi e dei benefici del trattamento,
  • (ii) che la remissione spontanea si verifica in una percentuale variabile di pazienti con malattia limitata,
  • (iii) che la malattia si ripresenta spesso dopo l’interruzione del trattamento,
  • (iv) che nessun trattamento disponibile può modificare il decorso a lungo termine della malattia,
  • (v) che manca ancora un trattamento con un’indicazione specifica per AA.

Gli obiettivi della terapia devono essere i seguenti:

  • scegliere il trattamento specifico basato principalmente sull’età del paziente e sulla gravità della malattia;
  • arrestare la progressione della malattia;
  • indurre la ricrescita dei capelli;
  • limitare gli effetti collaterali legati alla terapia;
  • ricercare malattie autoimmuni associate;
  • migliorare la qualità della vita dei pazienti.
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Terapie disponibili

Corticosteroidi intralesionali

I pazienti che presentano chiazze alopeciche coinvolgenti fino al 25% del cuoio capelluto sono i migliori candidati alle iniezioni di corticosteroidi. Le aree interessate possono essere pretrattate con una crema anestetica topica in occlusione al fine di ridurre il fastidio legato alle micropunture del cuoio capelluto.

Il triamcinolone acetonide intralesionale è il principio attivo più utilizzato. In più siti a 1 cm di distanza vengono iniettati piccoli volumi di prodotto. A discrezione del medico, è possibile ripetere un’altra sessione di trattamento non prima di 4-6 settimane dall’ultima. Questa terapia deve essere interrotta in assenza di risposta dopo sei mesi. I ben noti effetti avversi dei corticosteroidi intralesionali comprendono atrofia cutanea, teleangectasie e ipopigmentazione.

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Corticosteroidi locali o ad alta potenza

La terapia di prima linea con corticosteroidi topici potenti è generalmente utilizzata nei bambini e negli adulti che rifiutano le iniezioni intralesionali.

Il clobetasolo propionato applicato con medicazione occlusiva è generalmente il principio attivo più utilizzato.

Dopo la ricrescita dei capelli, i corticosteroidi topici potenti devono essere lentamente scalati, ovvero si deve ridurre gradualmente l’applicazione. Non esiste un protocollo univoco per questa operazione che pertanto deve basarsi sulle caratteristiche del paziente e sull’esperienza del medico.

Similmente ai corticosteroidi intralesionali, gli effetti collaterali della terapia topica includono follicolite, atrofia cutanea locale, teleangectasie e alterazioni della pigmentazione.

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Immunoterapia Topica

L’immunoterapia topica è il trattamento di prima linea per i pazienti con malattia estesa. L’esatto meccanismo della sua azione non è mai stato completamente chiarito, ma un ruolo chiave viene sicuramente svolto dall’effetto immunomodulatore sull’infiltrato infiammatorio peribulbare. L’immunoterapia topica prevede che un potente allergene da contatto come il difenilciclopropenone (DPCP) o il dibutilestere dell’acido squarico (SADBE) venga applicato settimanalmente sulla cute del cuoio capelluto per stimolare la ricrescita dei capelli.

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Il protocollo per l’uso del DPCP è stato descritto da Happle nel 1983: prima di tutto i pazienti devono essere sensibilizzati dall’applicazione di una soluzione DPCP al 2% applicata su una piccola area, di solito 4×4 cm sul cuoio capelluto. Dopo due settimane il trattamento può essere iniziato con l’applicazione iniziale di DPCP alla concentrazione dello 0,001% sulle aree interessate, dalle quali dovrà essere lavato dopo 24 ore. Durante il contatto tra la pelle il DPCP, l’esposizione al sole deve essere evitata. L’applicazione viene ripetuta una volta alla settimana con concentrazioni lentamente crescenti di DPCP fino al raggiungimento della concentrazione in grado di provocare una lieve dermatite. La concentrazione massima raggiungibile è del 2%.

Il protocollo per la sensibilizzazione e trattamento con SADBE è simile a quello del DPCP.

Il principale effetto collaterale derivante da questo trattamento è la comparsa di una grave dermatite da contatto, caratterizzata da lesioni vescicolari o bollose. In questo caso, l’allergene da contatto deve essere lavato dalla pelle e deve essere iniziato il trattamento con un corticosteroide topico. Altri potenziali effetti collaterali includono linfoadenopatia occipitale e/o cervicale, orticaria, discromia e vitiligine, specialmente nei soggetti con pelle scura. Si raccomanda l’interruzione dell’immunoterapia topica in gravidanza perché fino ad oggi nessuno studio ha definito il suo profilo di sicurezza in questa popolazione.

Antralina o ditranolo topico

L’antralina o ditranolo è un farmaco topico storicamente utilizzato nella terapia della psoriasi, in quanto in grado di ridurre l’infiammazione. Gli studi hanno suggerito che l’antralina risulta efficace se applicata localmente in alte concentrazioni (0,5 o 1% in crema) per brevi periodi di tempo (da 20 a 30 minuti al giorno): terapia “short contact”. Il tempo di contatto dev’essere incrementato di 10 minuti ogni due settimane,  fino ad un massimo di 60 minuti, al fine di raggiungere il tempo di applicazione necessario a produrre una dermatite lieve. Un altro protocollo prevede che il trattamento inizi con l’applicazione di antralina allo 0,1% sul cuoio capelluto, per 10-20 minuti, fino ad incrementare progressivamente il contatto all’intera notte.

In entrambi i protocolli l’antralina dev’essere utilizzata per almeno 3 mesi prima di determinare risultati visibili.

Nel 2015 uno studio retrospettivo ha dimostrato che la terapia di combinazione con DPCP e antralina è più efficace della monoterapia DPCP.

Dagli studi è emerso che il ditranolo deve provocare una lieve reazione irritante per essere efficace. Il ditranolo macchia le sopracciglia, la pelle e gli indumenti, ed il suo utilizzo va evitato nei pazienti biondi.

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Minoxidil

Per il minoxidil topico i risultati degli studi randomizzati sono stati contraddittori. Sicuramente esso non è efficace nei pazienti affetti da alopecia totalis e universalis. Viceversa, vi sono studi che mostrano una significativa ricrescita dei capelli nell’alopecia areata in chiazze trattata con minoxidil topico all’1% rispetto al placebo. Altri dati suggeriscono il risultato opposto.

È stato documentato un effetto dose-risposta con una maggiore efficacia del minoxidil al 5% rispetto al minoxidil all’1%.

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Inibitori delle Janus Chinasi

Una classe relativamente nuova di agenti biologici, gli inibitori della Janus chinasi (JAK) sembrano essere efficaci nel trattamento dell’alopecia areata. In particolare il tofacitinib, somministrato da 5 a 10 mg due volte al giorno. I risultati degli studi supportano l’efficacia di questo trattamento anche nell’alopecia areata in chiazze estesa (coinvolgente almeno il 40% dei capelli), nell’alopecia totalis e nella alopecia universalis, dopo soli 4 mesi di trattamento. Una percentuale di successo terapeutico inferiore (32% del tasso di risposta clinica).  Non sono stati segnalati effetti avversi gravi.

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Recentemente sono stati condotti due studi per valutare l’efficacia di tofacitinib orale nella popolazione pediatrica. Nel primo studio, tutti e otto i bambini hanno avuto una ricrescita parziale dei capelli. Nel secondo studio, la ricrescita dei capelli completa o parziale si è verificata in tre dei quattro bambini preadolescenti trattati per alopecia totalis refrattaria o universalis; da notare che il non-responder è stato trattato con mezza dose rispetto agli altri bambini (5 mg al giorno anziché 5 mg due volte al giorno).

Sebbene in entrambi gli studi non siano stati segnalati effetti avversi significativi, sono necessari ulteriori studi per confermare l’efficacia e la sicurezza di tofacitinib prima del suo uso per l’alopecia pediatrica.

Gli effetti avversi riportati durante il trattamento con tofacitinib orale per altre malattie comprendono infezioni gravi, tumori maligni e anomalie di laboratorio.

Le formulazioni topiche di questi nuovi farmaci (unguento al 2% di tofacitinib, unguento al 1% di ruxolitinib) sono molto interessanti al fine di minimizzare gli effetti avversi senza perdere efficacia; al giorno d’oggi pochi dati sono disponibili ma sembrano essere una terapia promettente sia negli adulti che nella popolazione pediatrica affetta da alopecia areata.

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Farmaci immunosoppressori sistemici

Methotrexate

Il metotrexato è un immunosoppressore sistemico efficace nell’alopecia areata, in particolare se usato in associazione con glucocorticoidi sistemici. Tuttavia, al fine di ottenere buoni risultati, la terapia deve essere portata avanti per 3-12 mesi, con un aumentato rischio di tossicità. La recidiva appare comunemente dopo l’interruzione del trattamento.

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Sulfasalazina

Diversi studi non controllati hanno riferito che questo farmaco immunosoppressore è una terapia efficace in circa il 25% dei pazienti con alopecia areata. In uno studio condotto su 22 pazienti, il 68,2% ha risposto alla terapia (il 27,3% ha raggiunto la ricrescita completa dei capelli e il 40,9% ha raggiunto la ricrescita parziale dei capelli).La sulfasalazina potrebbe essere pertanto considerata un’alternativa terapeutica nel trattamento dell’alopecia areata. Durante il trattamento possono verificarsi effetti collaterali della sulfasalazina, pertanto è necessario monitorare attentamente la conta completa delle cellule del sangue e i test di funzionalità epatica.

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Altre terapie disponibili

Nel corso degli anni sono stati testati vari farmaci topici e sistemici nell’AA, con evidenza scientifica più bassa e con risultati variabili.

Tali terapie sono oggi poco utilizzate, in quanto la loro efficacia non è sufficientemente documentata, ma per completezza vengono comunque elencate.

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Aromaterapia

L’aromaterapia si riferisce all’uso di oli essenziali aromatici a base vegetale (timo, rosmarino, lavanda e legno di cedro) per il massaggio del cuoio capelluto. Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato, della durata di 7 mesi su 86 pazienti ha mostrato un beneficio nell’utilizzo dell’aromaterapia per l’AA.

Bexarotene

Il bexarotene è un farmaco retinoide (derivato della vitamina A) che induce la morte cellulare programmata dei linfociti T che aggrediscono il follicolo pilifero. Nel 2010 è stato condotto uno studio di fase I/II, randomizzato, in singolo cieco: 42 pazienti hanno applicato bexarotene gel all’1% due volte al giorno, per 6 mesi, su un lato del cuoio capelluto. 5 pazienti su 42 (12%) hanno presentato una ricrescita parziale dei capelli pari o superiore al 50% sul lato trattato e 6 su 42 (14%) su entrambi i lati, inclusi 3 responder completi.

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Terapia Laser

Il laser ad eccimeri è una forma di laser ultravioletto che emette luce monocromatica ultravioletta B (UVB) a una lunghezza d’onda di 308 nm. Si suppone che il suo meccanismo d’azione nell’AA sia correlato alla morte cellulare programmata dei linfociti T che aggrediscono i follicoli piliferi.

In letteratura alcuni piccoli studi e casi clinici hanno riportato un miglioramento dell’AA in chiazze, anche nei bambini (tasso di risposta del 60%), tuttavia l’alopecia totalis o l’alopecia universalis non hanno beneficiato di questo trattamento.

Il laser a diodi a infrarossi ha mostrato un buon tasso di risposta, con ricrescita completa o parziale in 32 su 34 chiazze di alopecia areata trattate.

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Ezetimibe-Simvastatina

La famiglia delle statine, solitamente utilizzata per abbassare i livelli di colesterolo nel sangue e prevenire le malattie cardiovascolari, ha attività immunomodulanti. In uno studio prospettico, 19 pazienti hanno assunto ezetimibe-simvastatina (10 mg/40 mg) una volta al giorno per 24 settimane raggiungendo il 20% di ricrescita dei capelli in 14 casi e il 70% di ricrescita dei capelli in 9 casi.

Successivamente è stata condotta una seconda fase dello studio e i pazienti sono stati divisi in responder che hanno continuato il trattamento per altre 24 settimane e in responder che hanno interrotto la terapia, con mantenimento dei capelli nei soggetti responder e recidiva di alopecia areata nei pazienti che hanno sospeso la terapia. In diversi casi clinici, l’alopecia totalis e l’alopecia universalis sono state trattate con successo con simvastatina/ezetimibe.

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Recentemente è stato condotto uno studio prospettico aperto su 14 pazienti con alopecia areata recidivante, e gli Autori hanno concluso che il tasso di remissione era insoddisfacente.

In uno studio prospettico osservazionale su dodici pazienti trattati con simvastatina/ezetimibe 40/10 mg per un periodo di 6 mesi, il 67% non ha avuto ricrescita dei capelli, 24% ricrescita transitoria dei capelli diffusi o in chiazze e il 24% ricrescita irregolare dei capelli pigmentati; Il 24% dei pazienti ha riportato mialgia e un paziente ha mostrato un aumento della creatina fosfochinasi.

Gli autori concludono che la simvastatina / ezetimibe non è efficace per il trattamento dell’alopecia areata, almeno nei casi gravi e / o refrattari ad altri trattamenti, sia in monoterapia sia come terapia adiuvante.

Interleuchina-2 ricombinante a basso dosaggio

L’interleuchina (IL) -2 è storicamente usata per il trattamento del melanoma avanzato e del carcinoma a cellule renali.

Un piccolo studio pilota su 5 pazienti ha valutato l’efficacia dell’interleuchina (IL) -2, una citochina coinvolta nell’omeostasi delle cellule T regolatorie, nel trattamento dell’alopecia areata. In questo studio 4 su 5 hanno avuto una risposta parziale (115).

La possibile tossicità della terapia con IL-2 ricombinante a basse dosi è un fattore limitante secondo noi, nel trattamento dell’alopecia areata.

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Plasma Ricco di Piastrine (PRP)

Nello studio pilota per studiare l’efficacia e la sicurezza del PRP sull’alopecia areata, 45 pazienti con malattia cronica e ricorrente sono stati randomizzati a ricevere iniezioni intralesionali di PRP, triamcinolone acetonide o placebo su metà del loro cuoio capelluto.

L’iniezione di plasma ricco di piastrine è risultata più efficace per indurre la ricrescita dei capelli e per ridurre la distrofia dei capelli e la sensazione di bruciore o prurito (116).

I principali effetti collaterali del PRP sono dolore, edema, tenerezza e raramente reazione psoriasiforme del cuoio capelluto e cicatrici.

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Fotochemioterapia

La fotochemioterapia Psoralen plus ultravioletta A (PUVA) è stata ampiamente studiata per il trattamento dell’alopecia areata (117-120).

Alcuni di questi studi sono stati incontrollati e hanno riportato tassi di efficacia dal 60 al 65%, mentre altri non confermano questo risultato, trovando che i tassi di efficacia non sono migliori del decorso naturale della malattia senza terapia.

Inoltre, la malignità cutanea come effetto avverso a lungo termine della PUVA non può essere ignorata.

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Questo articolo è stato scritto riferendosi alle recenti linee guida Italiane per l’alopecia areata

Dottor Nicolò Rivetti

Nicolò Rivetti si è laureato in Medicina e Chirurgia all’Università Pavia nel 2011.

Successivamente ha conseguito la specializzazione in Dermatologia e Venereologia presso la Clinica Dermatologica della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, in un percorso guidato da un’eccellente équipe medica, che gli ha permesso di approfondire lo studio di patologie dermatologiche complesse quali psoriasi, acne, vitiligine, melanoma, linfomi cutanei ecc.

Si occupa di dermatologia clinica e chirurgica, con particolare interesse per la tricologia e la dermatologia allergologica. Dal 2016 collabora con il dott. Piero Tesauro, chirurgo plastico di fama internazionale, specializzato in chirurgia della calvizie.

Esercita la sua attività a Vigevano, presso lo studio di via Gambolina 4, e lavora inoltre come libero professionista all’Istituto Clinico Beato Matteo di Vigevano, allo Studio Tesauro di Milano e al Centro Medico Sant’Ambrogio di Casei Gerola (PV). È autore di diverse pubblicazioni indicizzate su PubMed e partecipa attivamente a numerosi congressi in qualità di relatore.

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Orari di apertura

Lun - Sab 09.00 - 18.00